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為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，按照《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的實施意見》（晉政辦發〔2021〕103號）規定，省醫保局會同省財政廳、省衛健委制定了《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》和《改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法》，將于2023年1月1日起在全省全面實施統一的職工基本醫療保險普通門診統籌制度，職工個人賬戶也將進行結構性調整。

一、什么是職工基本醫療保險普通門診籌？

職工基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱“職工醫保門診統籌”），是指參保職工因治療常見病、多發病在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發生的符合規定的藥品費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。
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二、職工醫保門診統籌的具體待遇是什么？

1.起付標準

參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫療機構、二類收費價格醫療機構、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。

2.年度支付限額

在一個自然年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

3.支付比例

在一類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付50%，退休職工統籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付55%，退休職工統籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。

職工醫保門診統籌支付標準表

三、職工門診統籌費用如何結算？

職工門診統籌費用實行即時直接結算，參保職工在定點醫藥機構門診就醫購藥，只需結算個人應負擔的費用，應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構按協議約定定期向定點醫藥機構支付。異地長期居住人員在居住地定點醫藥機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，按參保地政策規定進行結算。

四、職工個人賬戶如何計入？

2023年1月1日起，改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法。隨用人單位參加職工醫保的在職職工，以及以統籌基金和個人賬戶結合模式（簡稱“統賬結合”）參加職工醫保的靈活就業人員，職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入醫保統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的靈活就業人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統籌基金；以單建統籌模式參加職工醫保的人員，個人繳費全部計入統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，每人每月定額標準為85元。

長醫保發【2022】40號——關于轉發《省醫保局 省財政廳 省衛健委關于印發職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法的通知》的通知.pdf

長醫保發【2022】43號——長治市醫療保障局長治市財政局關于轉發《關于改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法的通知》的通知.pdf